Per persone fisiche 

TRIBUNALE  DI  TORRE ANNUNZIATA
CANCELLERIA FALLIMENTARE

Il/La sottoscritto/a  ____________________________________________________________

di  ________________________     e di  __________________________________________

nato/a a  ____________________________________________  il  ____________________

residente in  _________________________________    alla via  _______________________

codice fiscale ____________________________

C H I E D E

per se stesso N° __ certificato/i che nell’ultimo biennio non sono stati presentati né ricorsi per la dichiarazione di fallimento né ricorsi relativi ad altre procedure concorsuali

Allegare: 
- fotocopia di documento di identità dell’interessato (e dell’eventuale delegato)
- 2 marche da € 14,62 e 1 marca da € 3,54
 
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE dall’art. 26 della L. 4/1/68 n. 15, PER LE IPOTESI DI FALSITA’ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE (le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi nei casi previsti dalla suindicata legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Inoltre, ove tali reati siano commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficiale o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, è applicabile l’interdizione dai pubblici uffici).

Torre Annunziata , lì                                                                                      
                                                                                                                                                   Con Osservanza
                        
                                                                                                                                           _____________________

Delega alla presentazione della presente istanza, nonché al ritiro del certificato il/la

Sig. _________________________________ nato a ____________________________

il ___________________ residente a _____________________________________

Via _______________________

                                                                                                                                                                              Il richiedente

                                                                                                                                                     ______________________________

                                                 RISERVATO ALL’UFFICIO
Identificato mediante __________________ N° _____________ rilasciata da ________________

Il _________________

                                                                                                                                                                         IL CANCELLIERE  

                                                                                                                                                           ___________________________ 

I DATI ACQUISITI SARANNO TRATTATI AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA L. 675/96 SULLA 
PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI.